Form Pengajuan Permohonan PSI

---

---

[WPSM_COLORBOX id=10822]

---

FORMULIR PENGAJUAN PERMOHONAN PENYELESAIAN SENGKETA INFORMASI ke Komisi Informasi Provinsi Kaltim. Isilah formulir dibawah ini dengan lengkap (Formulir permohonan PSI online ini sesuai aturan Lampiran I Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2013 Tentang Prosedur Penyelesaian Sengketa Informasi Publik – Perki PPSIP)

---

1. Nama Lengkap Sesuai KTP/E-KTP(wajib)

2. Alamat Email(wajib)

3. Telepon Rumah, Kantor, Ponsel, Nomor WA(wajib)

4. Alamat Lengkap Sesuai KTP/E-KTP(wajib)

5. Tanda Bukti Identitas (tulis salah satu : KTP/Paspor/Badan Hukum(wajib)

Bila pemohon –> (1). perorangan, cukup tulis bukti dan nomor identitas ; KTP/E-KTP dan NIK. Bila pemohon –> (2). badan hukum, tulis bukti dan nomor ; Salinan pengesahan pendirian badan hukum/AD-ART dari Kementerian Hukum dan HAM RI . Bila pemohon mewakili –> (3). kelompok orang, tulis bukti dan nomor identitas orang-orang yang diwakili ; KTP/E-KTP dan NIK .

Panduan Legal Standing Pemohon : Pasal 11 ayat (1) huruf a Perki No.1 Tahun 2013

6. Nomor Identitas KTP/Paspor/Badan Hukum(wajib)

7. Jenis Kelamin(wajib)

8. Pekerjaaan (wajib)

9. Tempat dan Tanggal Lahir(wajib)

10. Agama(wajib)

11. Nama Badan Publik / Unit Kerja Badan Publik dan Alamat Lengkap Badan Publik yang di ajukan dalam permohonan penyelesaian sengketa informasi(wajib)

12. Informasi yang dimohonkan kepada badan publik, tanggal permohonan informasi diajukan serta nama petugas/pejabat yang menerima atau mencatat permohonan informasi(wajib)

13. Jawaban badan publik atas permohonan informasi (tulis tidak ada bila tidak menerima jawaban atas permohonan informasi), Tanggal badan publik memberikan jawaban atas permohonan informasi serta nama petugas/pejabat yang menandatangani jawaban permohonan informasi (tulis tidak ada bila tidak menerima jawaban atas permohonan informasi)(wajib)

14. Tuliskan alasan pengajuan keberatan yang telah diajukan kepada badan publik , Tanggal pengajuan keberatan dan Nama petugas / pejabat yang menerima pengajuan keberatan dari pemohon (wajib)

15. Jawaban/tanggapan tertulis badan publik atas pengajuan keberatan pemohon (tulis tidak ada bila tidak menerima jawaban/tanggapan atas keberatan), Tanggal badan publik memberikan jawaban/tanggapan tertulis atas pengajuan keberatan serta nama petugas/pejabat yang menandatangani jawaban/tanggapan atas keberatan pemohon (tulis tidak ada bila tidak menerima jawaban/tanggapan atas keberatan)(wajib)

---

16. Alasan pengajuan permohonan penyelesaian sengketa informasi ke Komisi Informasi Provinsi Kaltim (pilih salah satu jawaban dibawah ini )(wajib) (a). Atasan PPID menolak permohonan informasi dengan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 17 UU KIP (b). Tidak disediakannya informasi berkala sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 9 UU KIP (c). Atasan PPID tidak menanggapi keberatan Pemohon (d). Pemohon tidak puas terhadap tanggapan Atasan PPID atas keberatan (e). Pengenaan biaya yang tidak wajar (f). Penyampaian informasi yang melebihi waktu yang diatur di dalam UU KIP

---

17. Tuntutan Pemohon (Petitum) pilih salah satu (wajib) (a). menyatakan bahwa informasi yang dimohon adalah informasi yang bersifat terbuka sehingga wajib dibuka dan diberikan kepada Pemohon (b). menyatakan bahwa Termohon telah salah karena tidak menyediakan informasi tertentu secara berkala, sehingga Termohon wajib menyediakan dan mengumumkan informasi tersebut secara berkala (c). menyatakan bahwa Termohon telah salah karena tidak menanggapi permohonan informasi, sehingga Termohon wajib menanggapi permohonan informasi oleh Pemohon (d). menyatakan bahwa Termohon telah salah karena telah menanggapi permohonan tidak sebagaimana yang dimohon, sehingga Termohon wajib menanggapi permohonan informasi sesuai permohonan (e). menyatakan bahwa Termohon telah salah karena tidak memenuhi permohonan informasi, sehingga Termohon wajib memenuhi permohonan informasi oleh Pemohon sebagaimana yang dimohonkan (f). menyatakan bahwa Termohon telah salah karena mengenakan biaya yang tidak wajar atas permohonan informasi, dan meminta Komisi Informasi untuk menetapkan biaya yang wajar

---

18. Dokumen Kelengkapan Permohonan Penyelesaian Sengketa Informasi yang dimiliki pemohon untuk dikirimkan ke email komisiinformasiprovinsikaltim@gmail.com (beri tanda centang salinan dokumen elektronik/softcopy yang dimiliki pemohon)(wajib) Salinan KTP/E-KTP/Paspor (bila pemohon perorangan)

Salinan akta pendirian/AD-ART Badan Hukum yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia (bila pemohon badan hukum)

Salinan surat permohonan/formulir pemohonan informasi kepada badan publik dan tanda terima surat/formulir permohonan informasi kepada badan publik

Salinan surat / formulir pengajuan keberatan pemohon kepada badan publik dan tanda terima salinan surat / formulir pengajuan keberatan pemohon kepada badan publik

Salinan surat kuasa dan identitas penerima kuasa pemohon bila ada

Salinan surat pemberitahuan tertulis / Jawaban tertulis badan publik atas permohonan informasi

Salinan surat jawaban/tanggapan badan publik atas keberatan dari pemohon kepada badan publik

Salinan dokumen pendukung lainnya (nama salinan dokumennya dituliskan pada saat mengirim file salinan dokumen kelengkapan pemohon ke email komisiinformasiprovinsikaltim@gmail.com)

---

19. Pernyataan Pemohon (beri tanda centang) : ………….. (1).Dengan ini saya menyatakan bahwa sengketa informasi yang saya ajukan kepada Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Timur tidak sedang diproses atau belum pernah diputus oleh lembaga peradilan dan tidak sedang diproses atau difasilitasi oleh lembaga penyelesaian sengketa lainnya. (2).Bahwa saya bersedia mengikuti seluruh proses penyelesaian sengketa di Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Timur. (3).Apabila pernyataan yang saya berikan di atas tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Timur berhak untuk menolak permohonan penyelesaian sengketa yang saya ajukan atau menghentikan seluruh proses penyelesaian sengketa informasi ini. Demikian permohonan penyelesaian sengketa informasi ini saya ajukan dengan sadar tanpa pengaruh atau paksaan dari pihak manapun. (wajib)

Kirim Pengajuan Permohonan PSI ke KIP Kaltim

Δ

---

---

Pengajuan permohonan PSI pilihan lainnya via Aplikasi SIMSI online dan Google Form

---

[WPSM_SERVICEBOX id=11107]

---